Analyse par Aude Mirkovic
La participation de l’assuré aux dépenses de santé (sous forme de ticket modérateur) est une constante de notre système de protection sociale [1].
Il existe cependant depuis 1977 une catégorie dérogatoire, la prise en charge à 100%, en principe réservée aux médicaments reconnus irremplaçables et particulièrement coûteux[2]. Elle est encore conférée à certaines prestations ou selon certaines caractéristiques du bénéficiaire – statut social, âge, situation de famille, état de santé, gravité de la maladie etc. Le motif le plus important concerne les affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, dites « affections de longue durée ».
Parmi les autres motifs, figure le diagnostic et le traitement de la stérilité[3], ce qui inclut les inséminations artificielles et les fécondations in vitro(FIV) ainsi que tous les soins attachés : sont pris en charge à 100% quatre tentatives de FIV ou six inséminations artificielles par projet d’enfant jusqu’au 43èmeanniversaire de la femme.
En comparaison avec les autres pays européens, la France se singularise par sa prodigalité.
Coût de l’AMP
En 2015 en France, 24 839 enfants sont nés de l’AMP (145 000 tentatives).
Le coût moyen d’un cycle de FIVcomplet est d’environ 4 100 euros.
Celui d’une naissance par FIV est ainsi estimé à 20 000 euros (5 tentatives en moyenne).
En 2014, plus de 288 M€ ont été consacrés à l’AMP : les dépenses actuelles liées à l’AMP sont sans commune mesure avec celles prévues il y a quarante ans[4].
Caractère dérogatoire de la prise en charge à 100% de l’AMP
La prise en charge à 100% de l’AMP opère une mise de côté des critères habituels dehiérarchisation des besoins de santé.
- le critère dela gravité de la maladie et de ses conséquences en termes de dégradation de l’état de santé ou d’espérance de vie, est tout simplement mis de côté : l’infertilité est en effet un dysfonctionnement pathologique mais elle n’engage pas l’état de santé ou l’espérance de vie. Ce privilège prodigué à l’AMP est donc problématique en termes d’équité.
- les données d’efficience (efficacité) sont également mises de côté, compte tenu du coût élevé des FIV et de leur faible taux d’efficacité : 10 à 20 % selon la technique utilisée et le profil de la patiente.
La prise en charge à 100% de l’AMP contraste avec la baisse généralisée de l’accès aux soins
1. Retrait du panier des soins remboursables.
Des médicaments considérés comme « de confort » ne sont pas pris en charge alors qu’ils sont parfois primordiaux pour la qualité de vie (certains laxatifs).
Des médicaments reconnus comme efficaces par l’AMM sont retirés du panier des soins remboursables, sous prétexte que la pathologie en cause est considérée comme sans gravité : par exemple, un antalgique très efficace indiqué pour les douleurs rhumatismales courantes, affection a priori sans gravité.
Des listes entières de médicaments sont retirées du panier comme, récemment, les médicaments de lutte contre la maladie d’Alzheimer (Arrêté du 31 mai 2018). Leur efficacité était contestée par des généralistes mais pas par les neurologues et les gériatres qui leur reconnaissent un effet frein. En outre,deux des médicaments retirés concernent la maladie à corps de Lewy et la démence parkinsonienne et sont très efficaces contre certains symptômes très lourds comme les hallucinations ou autres troubles du comportement.
Le prix des médicaments retirés du panier est en outre élevé car il n’est pas négocié par le Comité économique des produits de santé comme pour les médicaments remboursables.
2. La hausse du ticket modérateur (part laissée à la charge de l’assuré)
La maîtrise des dépenses de santé conduit à une hausse récurrente du ticket modérateur : fixé à 20 % par l’ordonnance du 19 octobre 1945, il n’a cessé de croître depuis. La couverture complémentaire ne compense pas cette hausse, surtout pour les lunettes, prothèses auditives ou dentaires qui ont pourtant un impact direct sur la qualité de vie des individus et sur leur participation à la vie sociale et économique.
Certaines maladies sont retirées de la liste des ALD pour mettre fin à leur prise en charge à 100%. En 2011, lors des débats relatifs à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, deux options étaient envisagées[5]:
– introduire le ticket modérateur dans les pratiques d’assistance médicale à la procréation, avec une économie escomptée de 51 millions d’euros ;
– radier de la liste des affections longue durée l’hypertension artérielle (HTA) sévère au motif qu’il ne s’agit pas d’une pathologie avérée, mais d’un facteur de risque à l’origine d’une surmortalité et de nombreuses comorbidité[6]. L’économie attendue par l’introduction du ticket modérateur pour 4,2 millions d’hypertendus était estimée à 20 millions. En dépit de l’avis négatif de la HAS et de l’opposition des sociétés savantes de cardiologie et de santé publique, c’est l’HTA qui a été radiée[7].
La prise en charge de l’AMP non thérapeutique entrainera-t-elle la suppression d’autres affections de longue durée de la liste donnant droit à l’exonération du ticket modérateur ?
3. Les pénuries chroniques des médicaments pris en charge
Les prix des médicaments et dispositifs pris en charge sont négociés pour limiter les dépenses de l’assurance maladie. Par conséquent, ces médicaments commercialisés au prix le plus bas ne présentent pas une priorité pour les laboratoires, ce qui entraine des pénuries chroniques. Par exemple, les 200 000 malades de la maladie de Parkinson se heurtent à des pénuries récurrentes de leurs médicaments. Le laboratoire qui les fournit préfère notamment vendre en Allemagne où les prix sont plus élevés, ce qui entraîne des ruptures en France.
4. Manque de moyens généralisé
Au-delà de la question de la prise en charge, le manque de moyens se retrouve partout.
Certaines maladies ne sont pas bien traitées en France : par exemple, les 250 000 à 300 000 malades de l’épilepsie en France sont souvent en déshérence car il n’y a pas de budget consacré à cette maladie.
Si les sommes à charge des patients sont la première raison de renoncement aux soins, d’autres aspects découragent les intéressés comme la distance au professionnel de santé et délais de rendez-vous, aspects qui résultent eux aussi d’un manque de moyens publics.
Prise en charge de l’AMP non thérapeutique ?
Dans ce contexte, la prise en charge de l’infertilité à 100%par l’assurance maladie interroge en termes d’équité et d’efficience.
La prise en charge de l’AMP non thérapeutique, au vu de la baisse constante de l’accès aux soins de nombreux malades, serait, elle, incompréhensible. Le CCNE, pourtant favorable à ce projet, déclare ainsi que « la charge pécuniaire de l’utilisation des technologies d’AMP hors des indications médicales ne saurait porter sur les moyens financiers de l’assurance maladie » (CCNE Avis 126).
En outre, il convient d’ajouter les conséquences financières indirectes de l’AMP non thérapeutiques :
- Lorsqu’un patient consulte, l’une des premières questions posées est celle des antécédents familiaux afin d’établir un diagnostic fiable et rapide. La conception avec donneur suscite une complication dans la pose d’un diagnostic, ce qui est regrettable pour le patient lui-même et nécessitera souvent plus d’examens médicaux.
- Il est probable que les enfants issus de ces nouvelles PMA auront besoin de suivis particuliers : le rapport Touraine préconise de prévoir de façon systématique un accompagnement psychologique des enfants. Quid de la prise en charge ?
- 33% des familles monoparentales sont sous le seuil de pauvreté et toutes font l’objet d’aides diverses. L’insémination de femmes célibataires suscitera de nouvelles situations de besoin.
- une fois levée par la loi l’exigence d’une infertilité pathologique, les médecins ne pourront pas refuser des demandes de couples fertiles préférant passer par l’AMP pour diverses raisons, ce qui devrait augmenter rapidement le nombre des demandes d’AMP et des coûts liés.
Conclusion
L’étendue de la prise en charge des prestations sanitaires ne cesse de diminuer et les mesures de limitation de l’offre de soin se multiplient : une prise en charge de l’AMP non thérapeutique aggraverait le déséquilibre existant au détriment des malades, alors que les femmes concernées ne souffrent d’aucune maladie.
[1]Sur la question générale de la prise en charge des soins, voir notamment « Médicaments remboursables avec ou sans ticket modérateur : quels fondements ? », de Florence TABOULET, professeur de droit pharmaceutique et économie de la santé, UMR 1027 Inserm, université Toulouse III et Blandine JUILLARD-CONDAT, maître de conférences, praticien hospitalier, CHU de Toulouse, UMR 1027 Inserm, université Toulouse III, Panorama de droit pharmaceutique, n° 5, janvier 2018, p. 283-304.
[2]CSS, R.160-8.
[3]CSS, L.160-14 al. 12.
[4]Décret 85-1353 du 17 décembre 1985 introduisant l’art. L.322-3 al. 12 du code de la sécurité́ sociale.
[5]Ces données sont extraites de l’article du Pr Florence TABOULET, « Le don de gamètes : quels enjeux médicoéconomiques ? », in Le don de gamètes, Bruylant 2014, p. 83-84.
[6]Académie nationale de médecine. « Recommandations pour la prise en charge des patients ayant une forme sévère d’HTA ». Bull. Acad.Natle Méd., 2012, 196, n°7, 1423-1427.
[7]Décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 supprimant l’hypertension artérielle sévère de la liste des affections ouvrant droit à la suppression de la participation de l’assuré mentionnée au 3° de l’article L. 322-3 CSS.
